Pflegedokumentation
- Englisch nursing documentation
- Definition Die Pflegedokumentation ist Teil der gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentation für alle Einrichtungen des Gesundheitswesens. Sie besteht aus dem Pflegebericht, in dem die Pflegeprobleme und die Ressourcen des Patienten, die Pflegeplanung, die Krankenbeobachtung und die Wirksamkeit der pflegerischen Maßnahmen schriftlich festgehalten sind.
Die Pflegedokumentation dient in erster Linie der Information aller an der Pflege und Therapie beteiligten Personen. Weiterhin ist sie notwendig für die Abrechnung der erbrachten pflegerischen Leistungen sowie als juristisches Beweismittel. Sie ist erforderlich für die Qualitätssicherung der Pflege und liefert Daten für die Pflegeforschung.
Für das Informationsmanagement wurden standardisierte Dokumentationssysteme entwickelt, die in den meisten Krankenhäusern verwendet werden. Zur Patientenakte gehören:
- das Stammblatt mit personenbezogenen Daten sowie Angaben zu Angehörigen, die im Notfall erreicht werden müssen,
- die Fieberkurve mit Tageswerten zu Puls, Blutdruck, Temperatur sowie verabreichten Medikamenten,
- der Pflegebericht.
Die Befundmappe enthält die Anamnese sowie die Untersuchungsergebnisse.
Dokumentationssysteme sind heutzutage in der Regel EDV-gestützt. Für die Pflegedokumentation hat dies unter anderem den Vorteil, dass bei der Pflegeplanung bestimmte Standards vorgegeben werden können. Weiterhin können Hygienepläne, Statistiken oder Dienstpläne mit dem individuellen Pflegeplan koordiniert werden.
- Sachgruppen
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